ORTHODONTIE

La prise en charge orthodontique des séquelles de fentes faciales

L’orthodontie constitue l’une des spécialités de l’équipe pluri-disciplinaire prenant en charge les séquelles des fentes palatines, labiales, labio-maxillaires et labio-maxillo-palatines. Tous les enfants et adolescents concernés par la malformation sont suivis, évalués régulièrement sur les plans dentaires et orthodontiques et la majorité, si ce n’est la totalité d’entre eux auront besoin d’un traitement orthodontique à un moment ou à un autre de leur croissance et développement.

Il convient de préciser en préambule qu’il y a autant de concepts de traitements que d’équipes en activité. Cela a été mis en évidence notamment par de nombreuses études et sondages, comme le projet communautaire connu sous le nom d’Eurocleft (20001).

Malheureusement, sur de nombreux points, il n’y a pas ou peu de consensus: technique et timing des interventions chirurgicales primaires, nécessité et utilité d’une plaque palatine (plaque de tétée) nécessité et timing de la greffe osseuse alvéolaire, indication pour un traitement orthopédique (orthodontique) précoce, nécessité et indications pour une prise en charge chirurgicale orthognathique.

Cette page n’a pas la prétention d’être représentative ni de constituer une sorte de méthode, de système digne d’être recommandé et généralisé. Elle reflète simplement la vision et les concepts de traitements d’une équipe pluri-disciplinaire, basés sur l’expérience des spécialistes de cette équipe.

Les problèmes rencontrés varient avec la sévérité de la fente initiale. Une fente palatine aura des conséquences moins sévères qu’une fente uni- ou bi-latérale complète impliquant le palais primaire et le palais secondaire. Nous allons considérer donc avant tout le traitement orthodontique des fentes complètes.

Les séquelles des fentes faciales touchent le complexe craniofacial dans son ensemble. Les relations inter-maxillaires sont affectées du fait des troubles de la croissance induits par la malformation elle-même et les déformations ultérieures, celles-ci en grande partie causées par les inhibitions liées au tissu cicatriciel qu’inévitablement la chirurgie primaire aura produit (Fig 1). Ce tissu cicatriciel intervient dans des zones de croissance sensible: l’os alvéolaire et les tissus de soutien des dents, le palais, la base du nez, les tissus mous etc…

Fig 1 Tissu cicatriciel : à gauche, fente complète à gauche ; à doite, fente palatine isolée

 

Sur le plan dentaire, nous sommes confrontés à des séquelles souvent sévères et les défis dépassent largement ceux que l’on relève dans la population en général.

On peut considèrer trois catégories de séquelles dentaires et crânio-faciales des fentes faciales:

1) Absence de l’incisive latérale du côté de la fente. Fig 2. Cette dent est absente ou malformée dans la plupart des cas (76%) ou présente des anomalies de dimension et/ou de forme (>95%). Le problème numéro un est donc: faut-il remplacer cette dent par un implant ou plutôt essayer de fermer l’espace en déplaçant les dents voisines à sa place par des moyens orthodontiques? Un des sujets les plus abondamment débattus.

Fig 2 Absence de l’incisive latérale supérieure

2) Déficit de croissance du maxillaire supérieur: Fig 3. Le maxillaire est rétrognathique, parfois avec déficit de croissance verticale également, et le profil du patient peut présenter une concavité plus ou moins prononcée, fortement handicapante du point de vue esthétique et fonctionnel. Les relations inter-maxillaires sont affectées: articulé croisé, béance dentaire.

 

Fig 3 Hypoplasie du maxillaire supérieur et concavité du profil (téléradiographie latérale)

 

3) Malpositions dentaires:

Fig 4 Malpositions dentaires : rotations, versions, articulé croisé, manque de place

L’efficacité d’un traitement orthodontique complexe dépend de nombreux facteurs, mais on doit recourir à des méthodes thérapeutiques basées sur l’évidence scientifique, selon un calendrier d’interventionmaîtrisé: l’efficacité devient alors efficience.

Il faut agir au moment opportun, en tenant compte de tous les paramètres avec une vision à long terme.

 

Fig.5

Un calendrier thérapeutique est appliqué de manière systématique, en tous cas dans ses grandes lignes, tout en restant individualisable:

 

CALENDRIER ET CONCEPT GÉNÉRAL DE LA PRISE EN CHARGE ORTHODONTIQUE:

1) Confection d’une plaque palatine (de tétée) dès la naissance et jusqu’à 6-8 mois suivant le calendrier chirurgical primaire (Fig 5)

2) Dentition lactéale: aucun traitement; pas de traction “orthopédique”; suivi dentaire conservateur.

3) Fente alvéolaire: si nécessaire: plaque d’expansion palatine; Greffe osseuse alvéolaire (GOA) ; contention.

4) Denture mixte (après GOA): alignement des incisives supérieures si nécessaire (objectif/subjectif)

5) Denture permanente: dépend du pronostic. Si chirurgie orthographique (40 à 60%): traitement orthodontique différé (16-17 ans).

Si le pronostic est favorable (c’est-à-dire qu’une intervention de chirurgie orthognathique n’est pas indiquée, un traitement orthodontique conventionnel sera planifié.

Si les séquelles sont sévères, cela ne doit pas impliquer nécessairement une prise en charge précoce et des traitements continus. Au contraire: on ne peut et ne doit pas imposer une charge thérapeutique trop lourde aux patients qui doivent subir d’autres traitements dans le cadre de la prise en charge pluri-disciplinaire. On se doit d’intégrer le concept d’efficience dans notre plan de traitement.

 

Georges Herzog, orthodontiste consultant de l’équipe pluri-disciplinaire FLMP du CHUV (Lausanne) et des HUG (Genève) contact:  info@cleft-palate.com

 

 

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